Pleuratappning

Tillvägagångssätt

Referenserna [1,2] gäller generellt för denna text.

Patienten får sitta eller ligga i rätt läge för tappningen och läkaren markerar det tänkta insticksstället, vanligen ett eller två revbensmellanrum nedanför skapulaspetsen (skulderbladsspetsen). Det lägsta rekommenderade insticksstället är i mellanrummet mellan revben åtta och nio. Ultraljud kan användas dels för att lokalisera vätskenivån i pleura men även som guidning under själva tappningen. Studier [1,10,11,12,13,15,16] visar att risken för komplikationer minskar om ultraljud används. En studie visar att risken för pneumothorax vid pleuratappning minskar med 19% om ultraljud används [13]. Ultraljud bör användas för att lokalisera och undvika interkostalartären inför intervention i thorax [14].

Pleuratappning kan utföras med hjälp av manuell aspiration (den som beskrivs nedan) och med hjälp av vakuum. En studie av Senitko et al [17] visar att pleuratappning med manuell aspiration är säkrare och mindre smärtsam. Pleuratappning med hjälp av vakuum ökar risken för komplikationer i form av pneumothorax och lungödem (REPE; Re-expansion pulmonary oedema). Däremot beskriver Sagar et al [4] att det inte föreligger någon ökad komplikationsrisk om ingreppet utförs med undertryck. Det viktiga är att den som utför ingreppet är väl förtrogen med tekniken och tillvägagångssättet.

Pleuratappningen utförs med aseptisk teknik, vilket bland annat innebär att det hudområde som desinfekteras inte får beröras med händer eller osterila handskar. Sker detta måste hudområdet desinfekteras på nytt. Sterilt material ska bevaras sterilt vid handhavandet.

Gör så här:

  1. Undersökningen kan med fördel inledas med ultraljud för att lokalisera pleuravätskan och på så vis kunna markera insticksstället.
  2. Personal som ska utföra ingreppet: Tvätta händer och underarmar noggrant med tvål och vatten. Torka torrt. Vid mindre och kortare ingrepp desinfekteras händer och underarmar därefter med alkoholbaserat handdesinfektionsmedel som innehåller minst 70% etylalkohol. Läs mer i Steril rutin - tillvägagångssätt.

  3. Rengör och desinfektera hudområdet på patienten: Tvätta synligt smutsig hud med tvål och vatten eller med klorhexidintvål enligt lokal anvisning. Torka torrt. Applicera därefter rikligt med klorhexidinsprit 5 mg/mL och gnid in under ½ - 2 minuter. Använd flera tvättorkar. En steril klisterhandduk fästes nedanför det tänkta insticksstället, alternativt fästes en steril hålduk med klister omkring insticksstället. 
  4. Lokalbedövning ges subkutant och intrapleuralt. Då pleura parietale är mycket smärtkänslig är det viktigt med noggrann smärtstillning.
  5. En liten mängd pleuravätska aspireras genom injektionskanylen för lägeskontroll och därefter görs vanligtvis ett litet snitt i huden (0,5 cm) för att kunna föra in den grövre tappningskanylen. Här kan med fördel ultraljud användas. Klä ultraljudsproben med ett sterilt probeskydd, samt använd steril gel.
  6. Kanylen förs in vinkelrätt eller nedåtriktad på ovansidan av revbenet för att undvika att sticka i blodkärl och nerver.
  7. Pleuratappningssetet kopplas ihop med kanylen och pleuravätskan aspireras i sprutan i ett lugnt tempo, eventuellt kan pleuravätskan passivt rinna ner i uppsamlingspåsen.
  8. Om tappningen utförs i diagnostiskt syfte kan det räcka med 50-100 mL vätska. I terapeutiskt syfte tappas maximalt cirka 1000-1500 mL pleuravätska vid ett och samma tillfälle.
  9. Om patienten börjar hosta, blir andfådd eller får smärtor i thorax avbryts tappningen. Om patienten har stora mängder pleuravätska kan man för att undvika upprepade pleuratappningar lägga in ett thoraxdränage.
  10. Om pleuravätska ska skickas för odling eller annan analys, använd sprutan i pleuratappningssetet för att föra önskad mängd pleuravätska ner i ett sterilt rör.
  11. När tappningen är färdig avlägsnas kanylen, en kompress trycks över punktionsstället och därefter sätts ett sterilt förband på.
Pleuratappning med slutet system. Om patienten ska sitta upp under ingreppet är det viktigt att tänka på att hen har någon form av stöd framför sig, till exempel ett bord.

Använt material

Punktionskanyl läggs i behållare för smittförande skärande/stickande avfall. Vätska som inte sänds till analys hälls ut i spoldesinfektor och övrigt avfall hanteras som icke farligt avfall om inte lokala anvisningar anger annat.

Under pleuratappningen

  • Kontrollera patientens saturation och puls under pleuratappningen.
  • Iaktta patienten med tanke på eventuell smärta och oro.
  • Observera punktionsstället.

Efter pleuratappningen

  1. Förvissa dig om att patienten mår bra efter undersökningen. Kontrollera patientens saturation, puls, hudfärg, blodtryck vid behov och eventuell oro. Auskultation av thorax vid behov.
  2. Undvik onödiga rörelser som till exempel påklädning och dylikt direkt efter tappningen. Låt patienten vila liggande minst en timme.
  3. Kontakta ansvarig läkare om patienten får besvär med andningen eller på annat sätt blir påverkad. Komplikationer i form av pneumothorax kan uppstå.
  4. Dokumentera punktatmängden.
  5. Ta ordinerade prover.
  6. Förvissa dig om att patienten vet vem som kan kontaktas om det uppstår problem efter undersökningen. Detta är särskilt viktigt om undersökningen utförs polikliniskt (det vill säga kontakt med vården sker vid uppföljning, kontroller, återbesök).

 

Andningsträning

Vid pleuravätska kan det vara bra med PEP/mini-PEP för att hjälpa lungan att expandera. Läs mer i Vårdhandbokens texter om Andningsvård.

Till toppen av sidan