Bedömning enligt ABCDE

D = Medvetandegrad

Påverkad medvetandegrad är inte bara tecken på allvarlig skada eller sjukdom utan kan även leda till livshotande komplikationer, som till exempel oförmåga att hålla fria luftvägar.

Syftet med undersökningen på en patient som har sänkt medvetande är att ta reda på hur mycket stimuli som behövs för att patienten ska reagera. Smärtstimulera genom att nypa patienten i till exempel käkvinkeln och/eller gnugga kraftigt din knytnäve på patientens bröstben.

Är patienten vaken så fråga om hen har ont och om smärtans intensitet, lokalisation och karaktär, om detta inte redan framkommit.

 Graderingsskalor för att skatta medvetandegrad

Det finns flera olika skalor för att bedöma en patients vakenhetsgrad. De vanligaste skalorna är GCS (Glasgow Coma Scale) och RLS (Reaction Level Scale). Inom anestesin används ibland Ramsay: RSS för att bedöma en patients sederingsgrad efter narkos.  

GCS - Glasgow Coma Scale

Med hjälp av GCS kan du bedöma hur och om patienten öppnar ögonen vid tilltal samt patientens motoriska och verbala respons. En patient som är helt medveten och som kan samarbeta kan ges max 15 poäng. Om poängen är under 3 innebär det att patienten är medvetslös.

RLS - Reaction Level Scale

Med RLS används verbal - och/eller smärtstimuli. Om patienten svarar på tilltal räknas det som RLS 1-3, vilket innebär att patienten är vid medvetande. En medvetslös patient svarar inte alls på tilltal.  Beroende på i vilken grad patienten reagerar på smärtstimuli skattas RLS 4-8, där 8 innebär ingen respons på smärtstimuli. 

ACVPU - Alert/Confusion/Voice/Pain/Unresponsive

En enklare skala än GCS och RLS är ACVPU, som är lämplig att använda initialt och när patientens tillstånd är mycket kritiskt.

A = Alert; fullt vaken

= Confusion; nytillkommen eller förvärrad förvirring

V = Voice; svarar på tilltal

P = Pain; reagerar på smärtstimuli

U = Unresponsive; reagerar inte på smärtstimuli

Orsaker till sänkt medvetandegrad

Vanliga orsaker till sänkt medvetandegrad är syrebrist på grund av hinder i luftvägar, andnings- och/eller cirkulationssvikt. Överväg även läkemedelsöverdos, ketoacidos eller lågt blodsocker (hypoglykemi) som möjlig orsak.

Omedelbara åtgärder vid nedsatt medvetandegrad

  • Säkra luftvägen (A). Överväg att lägga patienten i stabilt sidoläge.
  • Säkerställ god ventilation (B). Bedöm behov av syrgas och ventilationshjälp.
  • Säkerställ god cirkulation (C). Överväg vätskeinfusion och stoppa eventuell blödning.

Stabilt sidoläge

Om personen är medvetslös och andas normalt ska hen läggas i stabilt sidoläge. Vänd alltid en medvetslös person mot dig själv.

Gör så här:

  • Lägg ut armen närmast dig på golvet.
  • Lägg den bortre armen tvärs över bröstet, med handen mot kinden. Håll kvar detta handgrepp.
  • Med din andra hand vinklar du upp det bortre knät.
  • Vänd den medvetslösa försiktigt mot dig själv genom att trycka på knät.
  • Böj huvudet bakåt så att luftvägen hålls öppen.
  • Justera den medvetslöses hand under kinden så att huvudet inte kan falla framåt igen.
  • Dra upp det övre benet från kroppen så att personen ligger stabilt.
  • Kontrollera att personen andas normalt i väntan på hjälp.

Om ingen eller onormal andning, rulla över på rygg och starta HLR.

Om en misstänkt skadad person måste vändas från ryggläge till stabilt sidoläge kan risken att förvärra en skada minska om en extra person håller i huvudet och följer med i rotationsrörelsen till ett stabilt sidoläge.

Vändning från ryggläge till stabilt sidoläge.

Läs mer i Vårdhandboken

Basala hygienrutiner och klädregler

Basala hygienrutiner ska tillämpas av all vård- och omsorgspersonal vid vård, undersökning och behandling eller annan direktkontakt med person där vård och omsorg bedrivs.

Patientens rättsliga ställning

Läs om vårdgivarens skyldigheter och patientens valmöjligheter. Det finns också information om vart patienten kan vända sig om hen inte är nöjd.

Avvikelse- och riskhantering

Här kan du läsa mer om vårdgivarens ansvar för att utveckla och säkerställa kvaliteten i verksamheten. Det finns också information om att bland annat rapportera risker och anmäla avvikelser.

Dokumentation

För att säkerställa att patienten får en god och säker vård finns en lagstadgad skyldighet att föra patientjournal över de bedömningar och beslut som har gjorts avseende patientens vård och behandling.

Till toppen av sidan