Handläggning av kateterorsakade besvär och komplikationer

När kateterbehandling påbörjas ska personalen vara medveten om riskerna. Kateterrelaterad urinvägsinfektion är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna. Den orsakar lidande för patienten, kan leda till allvarlig eller dödlig sepsis, kräver ofta antibiotikabehandling och ökar risken för multiresistenta bakterier [32].

Kateterbehandling som orsakar urinvägsinfektion medför betydande vårdkostnader. Vårdenheter som arbetat med kvalitetsprogram i syfte att minska kateterorsakade urinvägsinfektioner har nått tydligt goda resultat och samtidigt minskat vårdkostnader [33] .

Kvalitetsprogram

Kvalitetsprogram ska omfatta kontinuerligt teoretiskt och praktiskt lärande för att säkerställa kompetens hos vårdpersonal som utför urinvägskateterisering.

Exempel på åtgärder som kan ingå i kvalitetshöjande program:

• Rutiner för att utvärdera behov av kateterbehandling.
• Säkerställa arbetssätt så att inte andra mikroorganismer än patientens egna tillförs. Detta gäller exempelvis vid hjälp med patientens underlivshygien, kateterinsättning samt vid all hantering av kateterventil och urinuppsamlingspåse. 
• Diagnostisera kateterrelaterad urinvägsinfektion noggrant för att undvika onödig antibiotikabehandling. Undersök och bedöm symtom på urinvägsinfektion vid kateterbehandling med omsorg, eftersom inte alla symtom beror på en infektion. Då kan rätt åtgärder sättas in och minska onödig användning av antibiotika [34].
• Stöd till patienten att vara uppmärksam på symtom och komplikationer vid kateterbehandling. Använd lämpliga omvårdnadsåtgärder för att minska patientens besvär.
• Säkerställa att gällande riktlinjer följs.

Var uppmärksam på vanliga problem och komplikationer som kan uppstå vid kateterbehandling. Ett nära samarbete mellan undersköterskor, sjuksköterskor, distriktssköterskor och läkare är avgörande för god vård, eftersom många problem rör både omvårdnad och medicinska frågor [35].

Informera patienten muntligt och skriftligt om vad hen ska vara uppmärksam på och vem hen ska kontakta om problem uppstår.

Rutiner förebygger vårdskador

Verksamheter med tydliga rutiner minskar vårdskador kopplade till kateterbehandling.

Lokala anvisningar ska tydligt ange:

• Vem som har behörighet att ordinera kateterbehandling.
• Hur indikation och behandling dokumenteras, inklusive planering och informationsöverföring vid vårdöverlämning.
• Vilket material och vilka produkter som ska användas för olika moment vid kateterisering. Detta inkluderar exempelvis rengöring, typ av gel, fixering, val av urinuppsamlingspåse och val av kateterventil.
• Arbetssätt och rutiner för rengöring och för att bevara kateterns sterilitet.
• Vad dokumentationen om kateteriseringen ska innehålla.

Många symtom orsakas av att katetern mekaniskt retar slemhinnan i urinrör och urinblåsa och kan vara svåra att skilja från en urinvägsinfektion.

Vid irritation av katetern kan en annan lösning för fixering eller byte till annat katetermaterial provas. Kateter som är belagd med ett ytskikt som försvårar bildande av biofilm (ädelmetallegering/hydrogel) kan vara ett alternativ [14,15].

Det finns en spolvätska med polihexanid som kan minska biofilmsbildning. Spolvätskan klassas som medicinteknisk produkt och vissa patienter upplever att blåssköljning med denna typ av produkt hjälper. Upphandling varierar mellan regionerna.

Urinvägsinfektion är en vanligt förekommande vårdrelaterad infektion och cirka 70-80 procent av fallen är relaterade till en kateterbehandling [6]. Faktorer som förutom kateter ökar risk för urinvägsinfektion kan vara avvikelser i urinvägarna, tidigare antibiotikabehandling samt bakomliggande sjukdomar (till exempel diabetes, nedsatt njurfunktion och neurologiska sjukdomar). En infektion klassas som kateterrelaterad om patienten har eller har haft en urinkateter inom 48 timmar före symtomdebut [2].

Antibiotika bör endast sättas in vid tydliga infektionssymtom. Illaluktande eller grumlig urin utan andra infektionssymtom är inte tecken på urinvägsinfektion som behöver behandlas med antibiotika [2]. Vid symtom enbart från de nedre urinvägarna kan kateterbyte ofta vara tillräckligt som åtgärd och antibiotika kan undvikas [24].

Ta urinodling för att välja rätt antibiotika. Byt katetern samtidigt som antibiotikabehandling påbörjas, eller efter något dygn i samråd med läkare. Mekanisk påverkan från katetern kan orsaka sveda, urinträngningar och urinläckage. Byte av kateter kan vara en tillräcklig åtgärd.

Rapportera till ansvarig läkare då minst två av följande symtom förekommer samtidigt [18]:

• Urinträngningar.
• Sveda i urinrör.
• Värk i nedre delen av buken/över urinblåsan.
• Feber.

Hög feber (>38,5 °C) och frossa tyder på att infektionen har spridit sig till njurarna. Akut vård krävs för att förhindra att bakterier sprids till blodet och orsakar urosepsis.

Behandla alltid följande patienter med antibiotika:

• Gravida.
• Personer med nedsatt immunförsvar.
• Patienter som ska genomgå ingrepp i urinvägarna.

Bakterier i urinen är vanligt och betraktas som ofrånkomligt vid kvarliggande kateter. Om patienten inte har symtom kallas det asymtomatisk bakteriuri (ABU) och räknas inte som urinvägsinfektion. Provtagning och behandling ska endast göras om patienten har symtom, utom i vissa fall som vid graviditet, vissa operationer eller vissa sjukdomar [18].

På en kvarliggande kateter bildas alltid biofilm. Biofilm är ett lager av mikroorganismer som "klistrar" sig fast på kateterns yta. Detta lager är inte åtkomligt för antibiotika och kan innehålla bakterier som orsakar symtomen [36]. Biofilm och biofilmsassocierade infektioner är ett stort problem vid kateterbehandling.

Små mängder blod i urinen är vanligt vid kateterbehandling.

Om urinen blir tydligt rödfärgad, kallas det makroskopisk blödning. I vissa fall kan större blödningar förekomma, ibland med blodkoagler.

Blod i urin rapporteras till ansvarig läkare. Läs mer om handläggning av makroskopisk hematuri i Vårdhandbokens avsnitt Makroskopisk hematuri, vård och behandling.

I händelse av att en patient upplever blåskramper ska först urinflödet och kateterns funktion kontrolleras.

Vissa patienter upplever smärtsamma kramper i buken när en kateter sätts in första gången. Detta beror troligen på att katetern irriterar blåsslemhinnan, vilket orsakar sammandragningar i urinblåsan. Smärtan försvinner ofta inom några dygn. Prova att ge smärtstillande läkemedel, exempelvis paracetamol vid behov.

Om kramperna kvarstår efter några dygn, kontakta den som är ansvarig för kateterbehandlingen. 

Förstoppning och diarré ökar risken för urinvägsinfektion med symtom. Förstoppning kan också orsaka smärta, urinträngningar och urinläckage vid kateterbehandling, samt göra det svårare att sätta in katetern. Följ regelbundet upp kateterbehandlade patienters tarmfunktion [35].

Urinen kan lukta illa på grund av hög koncentration, mat, läkemedel, vissa sjukdomar eller bakterier. Vid kateterbehandling kan bakterier i urinblåsan eller på katetermaterialet orsaka dålig lukt, vilket kan påverka patientens vardag.

Förslag på åtgärder för att minska dålig lukt:

• Öka vätskeintaget för att späda ut urinen, om patientens tillstånd tillåter. Vid vissa sjukdomstillstånd har patienten begränsat vätskeintag som bör följas.
• Se över katetermaterial och bytesfrekvens för urinuppsamlingspåse och kateter.
• Använd katetermaterial eller medicintekniska produkter som minskar tillväxten av biofilm.

Urinträngningar och urinläckage bredvid katetern kan ha flera orsaker. Det kan bero på stopp i katetern, för grov kateterstorlek eller på att kateterballongen irriterar urinblåsans botten eller urinröret.

Kontrollera följande:

• Kateterflödet: Säkerställ att katetern fungerar. Spola vid behov för att kontrollera flödet.
• Kateterballongen: Töm ballongen och mät mängden vätska. En för stor ballong ökar risken för trängningar.
• Katetermaterial och storlek: Urinröret är känsligt. En kateter grövre än 16 Ch och olämpligt material kan orsaka irritation och trängningar. Välj en kateter med låg friktion.
• Kateterplacering: Se till att kateterballongen inte drar i urinblåsans botten. För in katetern någon centimeter och fixera med stadiga underkläder, till exempel nätbyxor.

Andra orsaker till urinläckage och trängningar kan vara:

• Urinvägsinfektion.
• Blåsstenar.
• Slemhinneatrofi (särskilt vanligt hos kvinnor efter menopaus).
• Minskad blåskapacitet på grund av långvarig kateterbehandling.
• Överaktiv blåsa som orsakar ofrivilliga sammandragningar i blåsmuskulaturen.

Förstoppning eller ett för litet vätskeintag kan också bidra till besvären. Rekommendera ett ökat vätskeintag för att minska risken för bakterieansamling, infektionssymtom och stenbildning, om det inte finns medicinska hinder för det.

Stopp i katetern kan bero på [37]:

• Tryck eller veck på katetern eller slangen till urinuppsamlingspåsen.
• Förstoppning som blockerar urinflödet.
• Utfällning av salter och stenar i urinen, ofta i en basisk miljö orsakad av vissa bakterier.

Kontrollera katetern och urinuppsamlingspåsens slang. Om stoppet kvarstår, överväg blåssköljning eller byte av kateter. I vissa fall kan en lösning som minskar stenbildning (medicinteknisk produkt) instilleras i urinblåsan för att lindra besvären [37].

Den upplevda livskvaliteten kan påverkas både negativt och positivt av kateterbehandling. Vissa patienter kan uppleva att välbefinnandet förbättras med minskade sömnstörningar och urineringsbesvär, framför allt på kort sikt.

Kateterbehandlingen kan också orsaka obehag, oro, negativ självbild och komplikationer som omfattar personliga delar av kroppen. Den upplevda hälsan påverkas ofta och det kan vara svårt att fortsätta med vardagliga och vanliga aktiviteter som exempelvis sexualliv, offentliga bad och viss idrott [8].

Var lyhörd och lyssna på patienten. Se till att hen vet vem som kan kontaktas dygnet runt. Sök lösningar som underlättar. Intermittent kateterisering, gärna som självkateterisering, kan ofta göra det lättare för patienten att leva som vanligt.

Utvärdera regelbundet hur kateterbehandlingen påverkar livskvaliteten, till exempel vid kateterbyten, eftersom påverkan kan förändras över tid.

En ovarsam eller svår kateterisering kan skada urinröret och orsaka ärrbildning, vilket kan leda till förträngning. Långvarig nötning från katetern kan orsaka inflammation, särskilt om katetern är för grov. Byte av kvarliggande kateter är extra känsligt om urinrörsslemhinnan är irriterad.

Gör följande:

• Säkerställ att kateterbehandling fortfarande är nödvändig.
• Överväg andra alternativ, som intermittent kateterisering eller suprapubisk kateter.
• Välj lämpligt katetermaterial och katetergrovlek.

Hos män finns risk för erosion av urinrörsmynningen (iatrogen hypospadi) vilket kan uppstå redan efter några månaders kateteranvändning. Minska risken genom att fixera penis uppåt mot buken, till exempel med åtsittande kalsonger eller en fixerande nätbyxa [38,39]. Erosion av urinrörsmynningen kan även förkomma hos kvinnor men är inte lika visuellt tydlig som hos män. Fixera katetern för att undvika mekanisk nötning. Se bilder för fixering av kateter och urinuppsamlingspåse på sidan Katetrar och övrigt material.

Hos kvinnor bidrar östrogen till urinrörets elasticitet och fukt. Efter menopaus minskar östrogennivåerna vilket gör slemhinnan känsligare. Överväg lokal östrogenbehandling för kvinnor som har urinrörskateter efter menopaus.

Bakterier från urinvägskatetern kan spridas från urinröret via sädesledarna till bitestiklarna.  Bedömning av läkare bör göras. 

Hinder i urinröret kan vara orsakat av:

• förstorad prostatakörtel
• ärrbildning
• skador
• neurogent orsakad kramp i urinrörets slutningsmuskel
• förstoppning.

Läs mer på sidan Vid svårigheter att kateterisera.

En kateterklämma kan skada den tunna kanalen till kateterballongen. Klämman får bara sättas nedanför kateterns delningsställe på skänkeln för urinflöde och spolning. Se bilder för korrekt placering av kateterklämma på sidan Katetrar och övrigt material.

Problem kan också bero på sprutan, kateterballongens ventil, att katetern är knickad eller på stenbildning runt kateterballongen.

Prova följande åtgärder:

1. Kontrollera att katetern inte är knickad.
2. Kontrollera att sprutan är ordentligt isatt i ventilen. Det ska finnas ett visst motstånd.
3. Byt spruta och aspirera försiktigt i någon minut. För starkt sug kan förvärra problemet.
4. Spruta in 2 mL sterilt vatten för att försöka lösa eventuellt stopp i kanalen.

Om åtgärderna inte fungerar, kontakta läkare för vidare bedömning. Exempel på ytterligare åtgärder är att punktera kateterballongen med en ledare alternativt ultraljudsledd perianal punktion. 

Det finns olika orsaker till hudirritation vid en suprapubisk kateters insticksställe.

Vilka åtgärder som kan provas beror på orsaken:

• Hudirritation eller svallkött (granulationsvävnad) runt ingångshålet: Vid svåra fall kan detta behöva lapiseras med silvernitrat som är en medicinteknisk produkt. 
• Fuktig och irriterad hud på grund av täta förband: Använd luftiga kompresser om förband behövs.
• Tryckskador av katetern: Förhindra direktkontakt med huden genom att fixera katetern med tejp, fixeringsförband eller en kompress som tryckavlastning. Variera kateterns läge.
• Urinläckage genom den suprapubiska kanalen: Tvätta området med tvål och vatten och torka noggrant. Använd barriärkräm för att skydda huden.