Dokumentation, överlämning och rapportering

Dokumentation i patientjournal syftar till att bidra till en god och säker vård av patienten. Patientjournalen är också ett arbetsinstrument och stöd för dem som deltar i patientens vård och behandling.

Dokumentationen kan vara ett verktyg för att följa upp, säkra och utveckla kvaliteten i hälso- och sjukvården. Journalföringen ger också möjlighet att utöva tillsyn av hälso- och sjukvården.

Dokumentation om fallrisk och fallprevention bör inkludera information om:

• identifierad fallrisk
• bakomliggande fallriskfaktorer och riskmoment enligt fastställda rutiner
• fallförebyggande åtgärder, till exempel användning av hjälpmedel och specificering av vad tillsyn innebär om det har ordinerats.

Säkerställ samarbete och informationsöverföring mellan vårdgivare vid patientöverflyttningar. Informera om fallrisk, förebyggande åtgärder och hjälpmedel, både muntligt och skriftligt.

Exempel på vårdsamverkan och rapporteringens innehåll:

• Begär och skicka aktuella epikriser vid in- och utskrivning. Tänk på att fallpreventiv information kan finnas i flera separata epikriser för exempelvis omvårdnad, medicin, rehabilitering, dietist.
• Dela information om fallrisk och fallpreventiva åtgärder till berörd personal och vid behov, till närstående.

Läs mer om överföring av information vid in- och utskrivning i Vårdhandbokens avsnitt:

• Dokumentation
• Vårdsamverkan

Vård- och omsorgspersonal behöver ha kunskap om fallrisker och fallprevention för att kunna förebygga fall, samt stödja, undervisa och informera patient och närstående. Verksamheten behöver en tydlig struktur som stödjer kompetensutveckling inom fallprevention och skapar goda förutsättningar för ett systematiskt och patientsäkert arbetssätt.

Patient- och närståendeinformation

Ge undervisning om fallrisker, riskmoment och hjälpmedel. Undervisning kan ges löpande, samt inför utskrivning till annan vårdform eller till eget boende. Hjälp patienten att hitta strategier i vardagen, som till exempel att sitta på sängkanten före uppresning till stående och att kunna ta sig upp från golvet vid ett eventuellt fall.

Dela ut material, exempelvis Socialstyrelsens broschyr "Balansera mera", och involvera närstående vid behov. Föreslå strategier som balans- och styrketräning eller aktivitet på recept.

Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ska vårdpersonal rapportera risker och händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada till vårdgivaren. Allvarliga händelser anmäls till IVO och Läkemedelsverket.

Avvikelserapport

En avvikelserapport bör skrivas av den som varit involverad i händelsen eller har bäst kännedom om den.

Rapporten bör skrivas så snart som möjligt i ett särskilt avvikelserapporteringssystem och ska innehålla:

• Beskrivning av händelse och situation, inklusive tillbud och risker för fall. Exempelvis pågående förflyttning eller särskilda omständigheter såsom nedsatt syn eller användning av medicintekniska produkter.
• Patientuppgifter.
• Tidpunkt och plats.
• Vidtagna åtgärder.

Läs mer i Vårdhandbokens avsnitt Avvikelse- och riskhantering.

Om en person faller under pågående vård dokumenteras en fallhändelserapport i patientjournalen.

I en fallhändelserapport sammanställs:

• tidpunkt
• plats
• omständigheter
• skador
• konsekvenser (exempelvis fallrädsla).

Fallhändelserapporter används för att förstå hur fallet gick till och kan utgöra ett kunskapsunderlag för förebyggande åtgärder och vårdutveckling.

Läs mer om att värdera och utreda fallrisk på Kunskapsguidens webbplats.

Uppföljning

En viktig del i rapporteringen är uppföljning och analys av inträffade fall. Det är också betydelsefullt med regelbunden återkoppling till personalen med summering av antalet fall, fallomständigheter, konsekvenser, fallpreventiva insatser samt förändringar över tid.

Uppföljning är viktigt för en verksamhets förbättringsarbete och gör att resultatet av insatserna blir synligare och tydligare. Det ger underlag för beslut om vilka insatser som ska användas, och vilka som ska utvecklas, förändras eller ersättas.