Bedömning och dokumentation

SÅRBEHANDLING

Inte bara såret utan hela patientens situation, tillstånd och förutsättningar måste bedömas och dokumenteras. Inga förändringar i omläggningsmetod eller allmän behandling bör göras utan en ordination som dokumenteras och signeras.

I bedömningen ingår även inspektion av det nyss avtagna förbandet och patientens upplevelse av förbandet för att man ska kunna avgöra om förbandstypen behöver ändras.

Om sårbehandlingen ändras ska detta motiveras och dokumenteras.

Förslag på såromläggningsjournal

  1. Typ av sår, exempelvis operationssår, traumatiskt sår, venöst, arteriellt, bland-, tryck-fotsår hos personer med diabetes, maligna tumörsår.
  2. Sårets lokalisation.
  3. Sårets duration samt orsak till sårets uppkomst.
  4. Generella riskfaktorer, exempelvis undernäring, anemi, diabetes, cancer, generell infektion.
  5. Allergier mot sårprodukter.
  6. Tidigare prövad lokalbehandling med resultat
    a) typ av debridering.
    b) nuvarande förband.
  7. Vid varje bandagebyte ska sårområdet dokumenteras enligt tabellen under rubriken Dokumentation av sårområdet.
  8. Signera det som dokumenterats.

Dokumentation av sårområdet

Dokumentera sårets aktuella status, det vill säga:

  • Sårets storlek: Om möjligt fotografera såret. Fotografering ska i möjligaste mån utföras så att patientens identitet inte kan röjas och känsliga kroppsdelar skyls. Om bilder tas vid flera olika tillfällen tänk på att ta från samma avstånd och vinkel för att kunna göra jämförelser. Använd med fördel mätstickor av engångsmodell som placeras bredvid såret i två vinklar (bredd samt längd). Mät också sårets djup med hjälp av exempelvis en steril öronpinne. Exakt area erhålls genom användning av planimetri (instrument som används för att beräkna en ytas totala area). Sårets storlek bör följas minst 1 gång/månad.
  • Vid fotografering läggs en papperslinjal längs sårets kant och avståndet från kamerans lins till såret antecknas.
  • Sårets status: sårsekretion, nekroser, fibrinbeläggning, sårkanter, granulation, epitelialisering.
  • Eventuella eksem, klåda i sår- eller hudområdet, infektioner eller ödem i omgivande vävnad. Sårkanternas tillstånd.
  • Eventuell sårsmärta - visuell analogskala, lokalisation, reaktion på lokalförband och analgetika.
  • Eventuell lukt från såret.
  • Hur läkningen fortskrider, det vill säga om såret är förvärrat, oförändrat eller har börjat läka.

Dokumentation av sårområdet ska innehålla följande:

Lokalisation Datum
Sårets storlek/djup a) underminering
b) fistel
Sårets utseende % av ytan a) frisk röd granulation
b) hypergranulation
c) epitelisation
d) fibrinbelagt
e) svart nekros
Sårsekretion ingen, ringa, måttlig, riklig a) färg
b) mängd: ingen, ringa, måttlig, riklig
Lukt Ingen, ringa, måttlig, riklig
Sårsmärta VAS-skala 0-10
Lokalisation av smärtan a) i såret
b) i kringliggande vävnad
Sårkanter a) friska
b) uppluckrade
c) uppdrivna
d) hårda
e) rodnande
f) smärtsamma
g) sluttande
Hud runt såret a) normal hud
b) rodnad
c) blåsor
d) klåda (VAS-skala/NRS-skala)
e) macererad
f) eksem
g) torr hud
h) ödem runt såret
Tecken på klinisk infektion Smärta, ilsken rodnad runt såret,
svullnad av omgivande vävnad, ökad sårsekretion
Odling Datum, fynd
Bilddokumentation Foto: datum, linjal i bilden. Eventuell 3D-fotografering med digitial registerad area, djup, procentuell andel granulationsvävnad, fibrin, nekroser (exempelvis Wound Works Insight eller Xotocam-kameror)
Effekt av lokalbehandling  
In: Effekter... Signatur  

 

Till toppen av sidan