Peroperativ vård (Intraoperativ vård)

OPERATIONSSJUKVÅRD

Inslussning på operationsrum

Patienten bör i första hand flyttas från sin säng till operationsbädden innan hen kommer in på operationsrummet. Detta sker lämpligen i sängvänthall/sluss, eftersom använda sängkläder kan utgöra en källa till luftburen smitta.  Alternativt går patienten själv in i operationsrummet, kontrollera i så fall att inte risk för fall föreligger.

Kontrollera återigen om patienten behöver tömma blåsan. Eventuellt utförs kontroll av urinmängd med bladderscanning för att undvika övertänjd urinblåsa, se lokal anvisning.

Patienter som har följt programmet för helkroppstvätt/helkroppsdesinfektion och ligger i en rengjord och renbäddad säng kan om situationen så kräver föras in till operationsrummet i denna säng. Detta gäller under förutsättning att operationen inte försenats eller skjutits upp, eftersom tiden ökar risken för att säng och sänglinne kontaminerats med smittämnen. Patientens säng förvaras utanför operationsrummet eller i sängvänthallen under operationen. Alternativt promenerar patienten med stöd av personal till operationsrummet och lägger sig på operationsbädden. Positioneringen utförs, när det är möjligt, i samverkan mellan patient och ansvarig personal.

Patienten ska bära engångsmössa som hårskydd samt rena operationsstrumpor. För patient med luftburen smitta, se texten Arbetsrutiner i operationsrum.

Se lokala anvisningar för blåsövervakning och eventuell kontroll av urinmängd.

Identifiering av patienten

Både operations- och anestesisjuksköterskan har ansvar för att patientens identitet kontrolleras och att rätt handlingar finns på plats och att rätt kroppsdel förbereds för ingreppet. Genom att använda SBAR vid överrapportering minskar risken för att information glöms bort eller misstolkas. I detta sammanhang kan SBAR stå för:

  • Situation: Patentens namn och personnummer, anmäld operation.
  • Bakgrund: Tidigare och nuvarande sjukdomar, eventuella allergier och smittorisk.
  • Aktuellt tillstånd: Aktuellt status kopplat till situationen.
  • Rekommendationer: Hjälpbehov, hjälpmedel, KAD.

Förberedelser i operationsrummet

Allmänna patientförberedelser

  • Om det planerade hudsnittet eller operationsfältet inte är markerat på patienten vid kirurgi i parigt organ ska anestesin inte inledas utan kirurgens godkännande.
  • Positionsrelaterade tryckskador ska undvikas. Kirurg, anestesiolog, operations- och anestesisjuksköterskor ansvarar för att utsatta kroppsdelar avlastas på ett sätt som är anpassat till den enskilda patientens behov, till operationsmetoden och till den anestesi som används. Positionen ska ge operationsteamets medarbetare möjlighet att utföra vårdhandlingar på ett säkert sätt. Patientens positionering och intraoperativa kontroller av positionen samt eventuell lägesändring under operationen dokumenteras i patientens journal.
  • Patientens normala kroppstemperatur ska bibehållas före, under och efter operation, se Vårdhandbokens texter om temperaturmätning.

Motverka värmeförluster

Vid anestesi och kirurgi finns många faktorer som bidrar till värmeförlust.
Generell anestesi slår ut kroppens normala temperaturreglering och blodkärlen vidgas perifert, vilket leder till att kroppen kyls ned.

Värmeförlust med sänkt kroppstemperatur påverkar de flesta organsystem och ger effekter som:

  • Reducerat infektionsförsvar och därmed ökad risk för postoperativa sårinfektioner.
  • Förlängd blödnings- och koagulationstid.
  • Hjärtkomplikationer.
  • Påverkad metabolism och därmed ökad effekt av läkemedel och längre duration.
  • Försämrad sårläkning.
  • Påverkar välbefinnandet negativt.

Värmeförluster under operation uppkommer vanligen på grund av:

  • Operationens längd.
  • Fysisk kontakt med ej uppvärmda föremål, exempelvis operationsbäddens madrass, positioneringsstöd (värmeledning).
  • Operationssårets storlek, avdunstning (evaporation) från stora sårytor.
  • Blottad hud i kombination med låg rumstemperatur i operationsrummet, patienten förlorar värme genom värmestrålning.
  • Desinfektion av stora hudytor med desinfektionslösning som avdunstar (evaporation).
  • Kalla torra inandningsgaser.
  • Tillförsel av kalla spolvätskor (avkylning genom konvektion).
  • Effekter relaterade till läkemedel.
  • Patientens ålder och allmänna kondition, äldre och barn under två år är speciellt känsliga för nedkylning.

Värmebevarande åtgärder

Värmeförlust kan generellt motverkas med anfuktning och uppvärmning av patientens inandningsluft och värmda infusioner. Peroperativt finns ytterligare värmebevarande åtgärder för att bevara patientens kroppstemperatur:

  • Användande av isolerande material höjer inte kärntemperaturen men kan reducera värmeförluster upp till cirka 30%. Isolerande material är exempelvis användande av värmebevarande mössa, benpåsar och strumpor. Även drapering utgör isolering, därför ska inte mer hud än nödvändigt vara blottad under draperingen eller när draperingen är klar.
  • Varma spolvätskor.
  • Varm klorhexidinsprit för huddesinfektion. Klorhexidinsprit kan värmas till kroppstemperatur genom att lägga flaskan i en påse (för att bevara datummärkning med mera på etiketten) i varmvattenbad. På grund av brandrisken bör Klorhexidinsprit inte förvaras i värmeskåp.
  • Inte lägre temperatur än 20o C i operationsrummet.
  • Användande av värmetäcke har visat sig vara både kostnadseffektivt och en effektiv metod för att bibehålla kroppstemperaturen.
  • Värme i kombination med tryck ökar risken för tryckskador, värmedyna eller liknande får därför inte användas.

Förberedelser av urinblåsa/urinelimination

I samband med sjukhusvård utvecklas urinvägsinfektion oftast som en konsekvens av kvarsittande urinvägskateter (KAD). Vid restriktiv användning av urinvägskateter måste man dock vara medveten om att urinretention är en vanlig komplikation till kirurgi och ger ökad risk för övertänjd urinblåsa. Om urinblåsan övertänjs kan det leda till bestående skador på urinvägarna. Aktuell forskning har visat att kvarsittande kateter under högst 24-48 timmar minskar risken för urinretention utan att öka risken för urinvägsinfektion jämfört med intermittent kateterisering. Bedömning av behov KAD görs kontinuerligt i förhållande till patientens hälsostatus under vårdtiden. Bladderscan används för att kontrollera att patienten efter blåstömning inte har residualurin som kräver behandling med KAD i samband med operationen. Smärta, oro och sängläge är faktorer som påverkar patientens förmåga att tömma urinblåsan.

  • Urinvägskateter ska sättas med strikt aseptisk teknik för att säkerställa att skatetern inte kontamineras innan inläggning. För att underlätta den aseptiska tekniken dukas allt material upp sterilt. Katetern hanteras antingen med en steril pincett eller steril handske vid inläggning.
  • Indikation för KAD-behandling samt avvecklingsplan dokumenteras i patientens journal.
  • KAD-behandlingen utvärderas dagligen.

Förberedelse av operationsområdet med intakt hud

Kontrollera om patienten är överkänslig mot Klorhexidin, latex eller häfta.

Den preoperativa huddesinfektionen av intakt hud utförs med en kombination av klorhexidinglukonat och alkohol (klorhexidinsprit), där klorhexidinhalten beroende på valet av produkt är 5 mg/mL alternativt 20 mg/mL.

Metod 1, klorhexidinsprit 5 mg/mL

Använd tork eller kompress, ordentligt genomblöt med klorhexidinsprit 5 mg/mL. Applicera med steril tvättpeang.

Metod 2, klorhexidinsprit 20 mg/mL

Använd steril förfylld engångsapplikator. Applikatorn har en cylinder fylld med klorhexidinsprit 20 mg/mL och en appliceringssvamp i änden. Aktivera applikatorns cylinder så att desinfektionslösningen frigörs, luta applikatorn med svampen nedåt så att svampen dränks med desinfektionslösning innan du påbörjar desinfektionen.

För båda metoderna gäller:

  • Starta desinfektionen vid incisionsstället, gnid upp och ned och sedan ut mot sidorna för att få en stor marginal av desinfekterad hud. Fortsätt gnida huden inom marginalen under minst 30 sekunder. Se till att klorhexidinspriten inte rinner under patienten eller bildar pölar, vilket kan ge hudirritation eller orsaka brännskador vid användning av diatermi. 
  • Låt huden lufttorka, torktiden bör vara minst två minuter.

Effekten av huddesinfektionen beror på en kombination av den mekaniska bearbetningen och medlets kemiska aktivitet.

Etanol 70% eller annat alkoholbaserat huddesinfektionsmedel med motsvarande effekt är ett alternativ till klorhexidinsprit, men saknar den långtidseffekt som uppnås genom klorhexidintillsatsen..

  • Diatermiutrustning får inte användas förrän det alkoholbaserade huddesinfektionsmedlet har avdunstat.
  • Draperingsmaterialet ska ge en steril arbetsyta runt operationsfältet och skärma av från osterilt område. För att denna effekt ska uppnås måste patientens hud vara så torr att draperingen fäster och håller fixeringen under hela operationen. Fixera det sterila draperingsmaterialet tätt mot patientens hud, den självhäftande kanten ska fästas cirka 10 centimeter in på det desinfekterade området. Om möjligt drapera nära området för incision, utan att riskera att incisionen behöver förlängas genom draperingen.
  • Ansvarig kirurg kontrollerar att rätt ingrepp utförs på rätt patient. Checklista för säker kirurgi bör användas för att främja säkerheten och minska risker för vårdskada under operationen.

Teamarbete och kommunikation

Att de professionella yrkesutövarna är tekniskt skickliga är viktigt för patientens säkerhet. Lika viktigt är dock att yrkesutövarna är skickliga på det som kallas icke-tekniska färdigheter det vill säga kommunikation, ledarskap, teamarbete, situationsmedvetenhet, beslutsfattande, problemlösning samt förstå hur stress och trötthet påverkar vår förmåga att göra ett säkert jobb.

Brister i teamarbete och kommunikation är en starkt bidragande orsak till att fel, misstag och skador uppstår i samband med en operation. Undersökningar har även visat att brister i kommunikation och teamarbete kan leda till flödesavbrott som förlänger operationstiden. Ett välfungerade teamarbete och en god kommunikation mellan de olika professionerna har visats sig leda till färre misstag, kortare operationstider och ökad säkerhet. Starka hierarkier och konflikter mellan yrkesgrupper har i motsats till detta visat sig vara förknippade med ökad risk för undvikbara misstag och patientskador. En ömsesidig respekt för varandras olika kunskapsområden och kompetenser, tillsammans med ett inkluderande ledarskap skapar den psykologiska trygghet som krävs för att lägga grunden till ett välfungerat teamarbete.

Validerade checklistor för säkerkirurgi ska användas vid all typ av kirurgi då det är ett effektivt verktyg för strukturerad kommunikation och minskar risken för, fel, misstag, vårdskador och död. En checklista är i sig ingen garanti för säker vård, utan det är hur den används som är det viktiga. Den ursprungliga WHOs Checklista för säker kirurgi finns idag i en svensk uppdaterad version: Checklista för säker kirurgi 2.0. Några av nyheterna är att vid urakuta ingrepp finns möjligheten att bara läsa röda punkter och vid lugnare skede gå igenom resten, det anges vem som ska läsa respektive svara på varje punkt, och det finns en kortare och mer distinkt bruksanvisning.

Till toppen av sidan