Vårdsamverkan - Översikt

VÅRDSAMVERKAN

Vid samordnad plan vid utskrivning överförs ansvar för vård och omsorg från en vårdgivare till annan vård- och omsorgsgivare. Samordnad plan vid utskrivning är ett av de viktigaste stegen för den enskilde i den gemensamma vård- och rehabiliteringsprocessen mellan olika vård- och omsorgsgivare. Den samordnade vård-och omsorgplaneringen är viktigare än någonsin med kortare vårdtider inom slutenvården och fler äldre och multisjuka med behov av hjälp och stöd. Rutiner för de olika delarna i samordnad plan vid utskrivning regleras i bland annat nedanstående lagrum och föreskrifter: 

Överföring av information

Överföring av information, mellan vård- och omsorgsgivare gällande vård- och omsorg i samband med in- och utskrivning av patienter i den slutna hälso- och sjukvården regleras av Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:27).

Rutiner vid utskrivning

Rutiner då en patient är utskrivningsklar - gäller samverkan, informationsöverföring och vårdplanering mellan landsting och kommuner regleras i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404) samt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:27).

Rutiner för samverkan och planering av den enskildes vård och insatser

Rutiner för samverkan och planering av den enskildes vård och insatser ska finnas i landstings och kommuners ledningssystem (SOSFS 2011:9) för de olika lagrummen:

  • HSL, Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763).
  • SoL, Socialtjänstlagen (2001:453).
  • LSS, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387).
  • LVU, Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (1990:52).
  • LVM, Lagen om vård av missbrukare i särskilda fall (1988.870).
  • LPT, Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128).
  • LRV, Lag om rättspsykiatrisk vård (1991:1129).

Samordnad vårdplanering (SIP)

Den 1 januari 2010 infördes nya paragrafer i Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) och i Socialtjänstlagen (SoL)om samordnad individuell plan. Dessa bestämmelser inbegriper även privata utförare som kommun och landsting har upprättat avtal med.

Upprättande av individuella planer nämns även i Patientlagen (SFS 2014:821) som trädde i kraft 1 januari 2015, vars syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Patientlagen ska dessutom främja den enskildes integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innebär även att informationsplikten gentemot personen utvidgas och förtydligas. Det poängteras att den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen.

Kommentar

Regeringen beslutade 27 februari 2014 att en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skulle genomföras. Syftet med översynen är "att åstadkomma en god vård där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt som möjligt kan undvikas för utskrivningsklara patienter"[4].

Utredningens slutsats är "att utformningen av lagstiftningen avseende utskrivningsprocess och betalningsansvar endast är en del av ett större spektra av åtgärder som skulle behöva vidtas för att åstadkomma kortare väntetider" [4]. Utredningens uppdrag har primärt varit inom betalningsansvarslagens område. Förslaget beräknas läggas fram som proposition under våren 2017. Då beslutas eventuella ändringar och när den nya lagen ska träda i kraft.

Den enskildes säkerhet vid samverkan

För att personen ska få en god och säker vård, omsorg och rehabilitering/habilitering i samband med överflyttning mellan olika vårdgivare krävs samverkan mellan dessa. Samverkan definieras, enligt Socialstyrelsens termbank, som "övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte" [1].

En grundläggande förutsättning för att samverkan ska fungera genom hela vårdkedjan är att den information som behövs för den enskildes fortsatta vård, behandling, rehabilitering, habilitering (SOSFS 2007:10) och omsorg överförs mellan vårdgivare det vill säga rätt information, till rätt person och i rätt tid. På flera ställen i Sverige används olika former av IT-stöd för att möjliggöra detta. Grundstenarna i god samverkan är också att det finns en ömsesidig tillit och förtroende, en god dialog mellan vårdgivarna och respekt för varandras kunskap och ansvarsområde som gagnar den enskilde.

Ansvar och rutiner

Landsting och kommuner är ansvariga för att i samråd upprätta enhetliga rutiner för informationsöverföring inom länet/regionen (SOSFS 2005:27).

Rutinerna ska innehålla:

  • Vilka som är ansvariga för att skicka in- och utskrivningsmeddelande, kalla till vårdplanering samt vilka som skall kallas till vårdplaneringen.
  • Hur den behandlande läkaren ska kalla till vårdplaneringen.
  • Hur den behandlande läkaren ska få besked om att kallelsen till vårdplaneringen har mottagits.
  • Vilka som har utsetts till att justera vårdplanen och hur den skall justeras.

Här finns regionala tillägg

Rutiner för informationsöverföring och samverkan vid in- och utskrivning mellan vårdgivare ska finnas så att de gemensamt strävar efter att enskilda personer säkert och smidigt kan överföras mellan olika vårdgivare, vårdenheter och vårdformer.

Planering och genomförande av vård, behandling och rehabilitering/habilitering ska utgå från en helhetssyn utifrån den enskildes behov. Grundläggande är att det sker i samråd med personen och dennes närstående samt att den enskildes självbestämmande (autonomi) och integritet respekteras (SOSFS 2005:27).

Det är också viktigt att göra en bedömning om insatsen kan utföras som egenvård innan hälso- och sjukvårdsinsatsen överförs till annan vårdgivare. Vid utskrivning från sjukhuset är det alltid sjukhusläkaren som ska besluta om hälso- och sjukvårdsinsatsen ska vara egenvård eller ej (SOSFS 2009:6).

Kontinuitet i vården

Målet för samordnad plan vid utskrivning är kontinuitet i vården, det vill säga den enskilde ska inte uppleva något avbrott i vård- och rehabiliteringsprocessen vid byte av vårdgivare. En fast vårdkontakt ska utses om personen begär det eller om det anses nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Den fasta vårdkontakten kan vara "vem som helst" som är delaktig i vården och/eller omsorgen undantaget vård vid livets slutskede då den fasta vårdkontakten ska vara en legitimerad läkare (SFS 2014:821, SOSFS 2011:7).

Personens samtycke

Innan information  lämnas ut till annan vårdgivare ska personen ha givit sitt samtycke. Det är viktigt att han eller hon är införstådd med vad ett samtycke innebär, när det gäller informationsöverföring mellan vårdgivare. Uppgifter får lämnas ut i sådana situationer då den enskilde inte kan lämna sitt samtycke men  antas inte lida men av eller ha något att invända mot att uppgifter om honom eller henne lämnas ut, så kallat presumtivt samtycke [1] (SFS 2014:821, SFS 2008:355, SOSFS 2000:1, SFS 2009:400).

Etisk grund

Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med den enskilde och att hans eller hennes autonomi och integritet respekteras. Den nya Patientlagen betonar den enskildes integritet, självbestämmande och delaktighet (SFS 2014:821). Den enskildes mål, behov och resurser ska ligga till grund för genomförandet av all vård- och omsorgsplanering.

Till toppen av sidan