Vårdsamverkan - Översikt

VÅRDSAMVERKAN

Samverkan vid in- och utskrivning från sluten vård

Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612) syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för personer som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården. Lagens syfte är också att den enskilde så snart det är möjligt ska skrivas ut och återgå till bostaden när behandlande läkare inom den slutna vården bedömt den enskilde utskrivningsklar. Detta ska möjliggöras med ökad samverkan mellan vårdgivare, att den regionfinansierade öppna vården deltar aktivt i processen och att personen får en fast vårdkontakt som kallar till samordnad individuell planering där personen får en samordnad individuell plan, SIP (SFS 2017:612).

Lagen reglerar följande huvudområden:

  • Inskrivningsmeddelande och planering.
  • Åtgärder vid utskrivning.
  • Samverkan mellan region och kommun.
  • Kommunens betalningsansvar.

För patienter som vårdas i sluten psykiatrisk vård ska fram till och med den 31 december 2018 kommunens betalningsansvar inträda först 30 dagar efter det att en underrättelse om utskrivningsklar har skickats, om inte kommunen och regionen har kommit överens om annat. Lag (2017:1130). 

Rutiner för de olika delarna i samordnad individuell planering vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård regleras bland annat i nedanstående lagrum och föreskrifter:

Informationsöverföring

Enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:27) ska information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst överföras mellan berörda enheter inom den slutna vården och den öppna vården samt socialtjänsten, om det inte finns hinder enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller patientsäkerhetslagen (2010:659).

Information till patienten och dennes närstående vid utskrivning anges i 3 kap. patientlagen (2014:821)

Ansvar och rutiner vid in- och utskrivning från slutenvård

I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) framgår att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst ansvarar för att det finns processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs i dessa föreskrifter gällande samverkan

  • inom den egna verksamheten,
  • med vårdgivare,
  • med verksamheter inom socialtjänsten, och
  • med myndigheter, föreningar och andra organisationer.

Rutiner gällande inskrivningsmeddelande och planering, åtgärder vid utskrivning, samverkan mellan region och kommun samt kommunens betalningsansvar regleras i lagen om Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) samt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:27).

Rutiner för informationsöverföring och samverkan vid in- och utskrivning mellan vårdgivare ska finnas så att de gemensamt eftersträvar att enskilda individer säkert och smidigt kan överföras mellan olika vårdgivare, vårdenheter och vårdformer (SOSFS 2005:27).

Bedömning om insatsen kan utföras som egenvård ska göras, innan hälso- och sjukvårdsinsatsen överförs till annan vårdgivare. Vid utskrivning från sjukhus är det läkare i den slutna vården som bedömer om hälso- och sjukvårdsinsatsen ska vara egenvård eller inte (SOSFS 2009:6).

Rutiner för samverkan och planering av den enskildes vård och insatser

Planering och genomförande av vård, behandling och rehabilitering/habilitering ska utgå från en helhetssyn utifrån den enskildes behov. Grundläggande är att det sker i samråd med individen och vid behov dennes närstående samt att den enskildes självbestämmande (autonomi) och integritet respekteras (SOSFS 2005:27).

Rutiner för samverkan och planering av den enskildes vård och insatser ska finnas i regioners och kommuners ledningssystem (SOSFS 2011:9) för de olika lagrummen:

  • HSL - Hälso- och sjukvårdslag (2017:30)
  • LPT - Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
  • LRV - Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
  • LSS - Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
  • LVM - Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
  • LVU - Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga
  • OSL - Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)
  • PSL - Patientsäkerhetslag (2010:659)
  • PDL - Patientdatalag (2008:355)
  • SoL - Socialtjänstlag (2001:453)
  • TL - Tandvårdslag (1985:125)

Samordnad individuell plan (SIP)

Enligt lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612) ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna vilket innefattar att upprätta en individuell plan i enlighet med bestämmelserna i 16 kap. 4§ tredje och fjärde styckena hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och 2 kap. 7§ andra och tredje styckena socialtjänstlagen (2001:453). 

Upprättande av individuella planer nämns även i Patientlagen (SFS 2014:821) som trädde i kraft 1 januari 2015, vars syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning inom hälso- och sjukvården. Patientlagen ska dessutom främja den enskildes integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innebär även att informationsplikten gentemot personen utvidgas och förtydligas. Det poängteras att den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i, och betydelsen av, den lämnade informationen.

Den enskildes säkerhet vid samverkan

För att personen ska få en god och säker vård, omsorg och rehabilitering/habilitering i samband med överflyttning mellan olika vårdgivare krävs samverkan mellan dessa. Samverkan definieras, enligt Socialstyrelsens termbank, som "övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte" [1].

En grundläggande förutsättning för att samverkan ska fungera genom hela vårdkedjan är att den information som behövs för den enskildes fortsatta vård, behandling, rehabilitering, habilitering och omsorg överförs mellan vårdgivare det vill säga rätt information, till rätt person och i rätt tid. På flera ställen i Sverige används olika former av IT-stöd för att möjliggöra detta. Grundstenarna i god samverkan är också att det finns en ömsesidig tillit och förtroende, en god dialog mellan vårdgivarna och respekt för varandras kunskap och ansvarsområde som gagnar den enskilde.

Riktlinjer och överenskommelser

Region och kommun ska i samråd utarbeta gemensamma riktlinjer till vårdgivare och till dem som bedriver socialtjänst avseende samverkan. Detta regleras i lagen om Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) samt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:27).

Region och kommun får träffa en överenskommelse om att kommunens betalningsansvar ska inträda vid annan tidpunkt eller med annat belopp än det som lagen beskriver i 5 kap. (SFS 2017:612).

Här finns regionala tillägg

Kontinuitet 

Kontinuitet är ett av målen för samverkan. Individen ska inte uppleva något avbrott i vård- och rehabiliteringsprocessen när hen byter vårdgivare.

Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses (HSL 2017:30). Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten (HSF 2017:80, SFS 2014:821).

För patienter inskrivna i sluten vård ska en fast vårdkontakt utses innan utskrivning från sluten vård. Fast vårdkontakt utses i den regionfinansierade öppna vården.

Samtycke

Innan information lämnas ut till annan vårdgivare ska individen gett sitt samtycke. Det är viktigt att individen får information och är införstådd med vad ett samtycke innebär, när det gäller informationsöverföring mellan vårdgivare. Uppgifter får lämnas ut i sådana situationer då den enskilde inte kan lämna sitt samtycke men antas inte lida men av eller ha något att invända mot att uppgifter om hen lämnas ut, så kallat presumerat samtycke [1] (Prop. 1979/80:2, SFS 2009:400).

Etisk grund

Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med den enskilde och att hens autonomi och integritet respekteras. Den nya Patientlagen betonar den enskildes integritet, självbestämmande och delaktighet (SFS 2014:821). Den enskildes mål, behov och resurser ska ligga till grund för genomförandet av all vård- och omsorgsplanering.

Samordnad in- och utskrivningsprocess

Till toppen av sidan