Utredning
Då en patient bedöms ha risk för undernäring ska utredning ske i enlighet med fastlagda rutiner för att bestämma art och grad av undernäringsproblemet. Multiprofessionell samverkan mellan olika yrkesfunktioner utifrån en beslutad ansvarsfördelning är viktig. Läs mer i Vårdhandbokens text om ansvar.
I utredningen som syftar till att ge underlag för att planera och besluta om lämpliga åtgärder bör följande uppmärksammas:
- Bakomliggande sjukdom. Till exempel organsjukdom, cancersjukdom, depression, demenssjukdom, diabetes mellitus eller smärttillstånd. Det är särskilt viktigt att ta ställning till om det finns en oupptäckt sjukdom, till exempel cancer, bakom nutritionsproblemet.
- Mag-tarmrelaterade besvär. Till exempel gasbesvär, diarré, magsmärta, förstoppning.
- Medicinsk behandling. Nyligen genomgången kirurgi, strålbehandling eller cytostatikabehandling som påverkar näringsintag, energiomsättning eller metabolism.
- Läkemedelsbehandling som kan orsaka biverkningar med negativ effekt på aptiten till exempel illamående, muntorrhet eller förstoppning.
- Ökat energibehov till exempel beroende på hög fysisk aktivitet som vid vandrande beteende i samband med demenssjukdom, hög muskeltonus eller ökat andningsarbete som exempelvis vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).
- Nedsatt mun- och tandstatus. Tuggsvårigheter.
- Svårigheter att svälja (dysfagi). Tillstånd som stroke, Parkinsons sjukdom, MS, ALS och andra neurologiska tillstånd, samt sjukdomar i svalg och matstrupe kan ge upphov till olika typer av sväljningsbesvär.
- Funktionella svårigheter att äta relaterade till kognitiva eller motoriska funktionsnedsättningar som till exempel vid demenssjukdom eller halvsidig förlamning efter stroke.
- Kulturella, etniska och sociala faktorer som till exempel trosuppfattning, sorg eller byte av boende.
- Multipel födoämnesallergi eller födoämnesöverkänslighet.
För att få en helhetsbild av patientens nutritionsproblem kan det också vara motiverat att genomföra:
- Analys av mat- och vätskeintag med hjälp av registrering, eventuellt följd av näringsvärdesberäkning.
- Måltidsobservationer.
- Beräkning eller uppskattning av energiomsättning och kroppssammansättning. Läs mer i avsnittet Energi-, närings- och vätskebehov.
Bedömning gällande intag av energi och näringsämnen sätts i relation till patientens beräknade behov.
Under utredningen är det också viktigt att inkludera patientens perspektiv på sin situation. Därför måste vården vara personcentrerad vilket innebär ett synsätt där patienten ses som mer än sin sjukdom [19]. Vården utgår från patientens upplevelse av situationen samt hens förutsättningar, resurser och begränsningar, och innebär ett partnerskap mellan patient/närstående och vårdpersonal. Utgångspunkten är att lyssna på patientens berättelser, vilket inte minst är viktigt när det gäller området mat och nutrition. Matvanor och preferenser kring mat och måltid är djupt förankrade i social och kulturell kontext och integrerade i personligheten.
Patienten har också rätt att få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som står till buds. Patienten bör också uppmuntras att aktivt delta i planering och genomförande av den egna vården. Läs mer i Vårdhandbokens texter om personcentrerad vård.
Blodprov
S-albumin sjunker som ett resultat av undernäring eller inflammation. Värdering av S-albumin bör därför alltid ske med beaktande av eventuell inflammation, se CRP nedan.
CRP (C-reaktivt protein) är en inflammationsmarkör och bör alltid uppmärksammas vid bedömning av nutritionsstatus för att få en uppfattning om graden av katabolism (kroppsnedbrytande reaktioner). Vid CRP-värden runt 100 eller mer, och albuminvärden 20 g/L eller lägre är det inte möjligt att med oral eller parenteral näringstillförsel hindra förlust av muskelmassa [21].
Även andra blodprover kan vara av relevans beroende på bakomliggande sjukdom.
Mun- och tandstatus
Riskbedömning kan lämpligen ske med hjälp av Revised Oral Assessment Guide (ROAG) [22] som används för alla över 65 år i kvalitetsregistret Senior Alert och för alla med stor påverkan på allmäntillstånd eller funktionsnivå. Bedömningen bör ske inom ett dygn efter inskrivning på vårdenhet.
Diagnoskriterier för tillståndet undernäring
Diagnosen undernäring ställs med hjälp av de så kallade GLIM-kriterierna (Global Leadership Initiative on Malnutrition) som bygger på resultatet av ett samarbete mellan en rad globala nutritionsorganisationer [20].
|
1) CRP, albumin och prealbumin kan användas som stödjande laboratorievärde. Tabell 1. Källa: GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community [20]. |
|||
| Bedömning av risk för undernäring | Använd validerat instrument | ||
|---|---|---|---|
| Utredningskriterier | |||
| Utredning av diagnos | Fenotypiska kriterier | Oavsiktlig viktförlust i % |
> 5 % viktförlust senaste 6 månader eller > 10 % viktförlust längre än 6 månader tillbaka |
| BMI | < 20 om < 70 år, eller < 22 om > 70 år Asiatisk etnicitet < 18,5 om < 70 år, eller < 20 om > 70 år |
||
| Reduktion av muskelmassa | Reducerad muskelmassa uppmätt med validerad metod för mätning av kroppssammansättning, jämfört med referensvärden | ||
| Etiologiska kriterier | Minskat kostintag eller minskat upptag av näringsämnen | < 50 % av behovet > 1 vecka, eller minskning överlag i > 2 veckor Kroniskt tillstånd i mag-tarmkanalen som påverkar absorption och upptag av mat |
|
| Inflammation (1) | Akut sjukdom eller skada (2) Kronisk sjukdom (3) |
||
| Fastställa diagnos | Kriterier för diagnos undernäring | Kräver att minst 1 fenotypiskt och 1 etiologiskt kriterium uppfylls | |
| Svårighetsgrad | Bedöm svårighetsgrad av undernäring | Steg 1, måttlig undernäring (1 kriterium behöver uppfyllas) | 5-10 % viktförlust senaste 6 månaderna, eller 10-20 % längre tillbaka än 6 månader eller BMI < 20 om < 70 år BMI < 22 om > 70 år eller mild till måttlig förlust av muskelmassa (mätt med validerad metod) |
| Steg 2, svår undernäring (1 kriterium behöver uppfyllas) | > 10 % viktförlust senaste 6 månaderna eller > 20 % längre tillbaka än 6 månader eller BMI < 18,5 om < 70 år BMI < 20 om > 70 år eller svår förlust av muskelmassa (mätt med validerad metod) |
||
Som framgår av tabellen ovan kan diagnosen ställas genom olika kombinationer av fenotypiska (fysisk skepnad) och etiologiska (bakomliggande) kriterier. Det är alltså möjligt att ställa diagnosen undernäring på flera sätt. Värt att notera är att också personer med ett högt BMI kan diagnostiseras som undernärda om de till exempel haft en oavsiktlig viktförlust eller minskad muskelmassa i kombination med ett av de etiologiska kriterierna. Efter fastställd diagnos är det också möjligt att bestämma graden av undernäring i två steg; måttlig respektive svår undernäring. Allvarlighetsgraden är av betydelse för prognosen och för ställningstagande till lämpliga behandlingsinsatser.
Vid dokumentation använder sjuksköterskor omvårdnadsdiagnoser inom nutritionsområdet, till exempel "Risk för undernäring relaterat till aptitlöshet" och "Risk för undernäring relaterat till ofrivillig viktförlust".
Dietister ställer nutritionsdiagnos på det problem som ska bli föremål för nutritionsåtgärder.
Medicinsk diagnostik avseende undernäring sker med utgångspunkt i Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (ICD-10-SE). Följande koder bör användas:
- E46.9 Ospecificerad protein-energiundernäring
- E44.0 Måttlig protein-energiundernäring
- E42.9 Svår protein-energiundernäring
För att relatera undernäringsrelaterade diagnoskoder till GLIM-kriterierna kan E46.9 användas för diagnosen undernäring. För gradering motsvarar E44.0 medelsvår undernäring och E42.9 svår undernäring, se kriterier i tabell 1.
För ställningstagande till behov av energi, näringsämnen och vätska läs mer i Vårdhandbokens text om Behov av energi, näringsämnen och vätska.
Modifierad utifrån "Att förebygga och behandla undernäring. Nationellt kunskapsstöd i hälso-och sjukvård och socialtjänst" [1].