Avvikelserapportering

FALLPREVENTION

SFS 2017:786 Lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659). Ska följande lydelse till patientsäkerhetslagen (2010:659) vara: Vårdgivaren ska, om inte något annat särskilt föreskrivs till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Motsvarande anmälningsskyldighet har den som bedriver verksamhet som avses i 7 kap. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) lämna in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 § första stycket.

Avvikelserapport

En avvikelserapport bör skrivas av den som varit involverad i händelsen för att händelseförloppet ska bli så rätt beskrivet som möjligt. Rapporten bör skrivas så snabbt som möjligt i ett avvikelserapporteringssystem. Rapporten bör innehålla uppgifter om:

  • Vad har hänt: Det är inte bara fall som leder till fallskada (negativ händelse) som ska rapporteras utan det är lika viktigt för fallprevention att risk för fall och tillbud (fall som inte ledde till fallskada) också rapporteras.
  • Patientens namn och personnummer, om det behövs för vidare utredning.
  • Var, när och i vilken situation fallet inträffat, till exempel vid förflyttning från säng till rullstol.
  • Att det rör sig om en händelse med fallskada.
  • Om det fanns speciella omständigheter eller bidragande faktorer till fallet, exempelvis nedsatt syn, halt golv och så vidare.
  • Om någon medicinteknisk produkt var inblandad i händelsen, till exempel rullstol.
  • Beskrivning av händelseförloppet.
  • Om någon åtgärd vidtagits.

Fallhändelserapport

Omständigheterna runt och konsekvenserna av fallet sammanställs i en fallhändelserapport, som analyseras och används både för förebyggande åtgärder för den enskilde individen och för att sammanställa kunskap om vilka konsekvenser alla fall på enheten lett till. Sammanställningarna kan sedan användas för att utveckla vården på enheten [1]. Evidens idag pekar mot att förbättringsarbetet bör inrikts på att förebygga fall för att förebygga fallskador. Fallhändelserapporten bör innehålla uppgifter om tidpunkt, plats och omständigheter vid fallsituationen, såsom symtom före och under vilken aktivitet fallet inträffade, användning av hjälpmedel och andra omgivningsfaktorer vid fallet. Typ av skada och andra konsekvenser av händelsen, exempelvis fallrädsla ska också registreras [1].

Uppföljning

En viktig del i rapporteringen är, som sagt ovan, uppföljning och analys av inträffade fall. Mycket viktigt är också regelbunden återkoppling till personalen med summering av antalet fall, fallomständigheter, konsekvenser samt fallprevenentiva insatser samt förändringar över tid [1].

Till toppen av sidan